個人経歴開示フォーム－8【紫陽花（伊豆高原）】
ご挨拶
Masaです。
財務情報について3回に分けて説明しますが、今回はその最終回です。
複数管轄権個人経歴開示フォーム(MJPHDF)の記載内容（No58～No74）
今回は、申請者（配偶者及び生計を一にする子を含む）の現在（申請時点）における純資産計算書及び申請者の資産・負債の明細を求める設問群です。
これらの設問の目的は、申請者の資産の総額から負債の総額を差し引いた純資産がいかほどであるかを把握するためで、設問の５８と５９に申請者の資産・負債の金額を記載することにより作成できます。
６０～７４では、純資産計算書に記載した各科目の明細を記載させるようになっています。
| NET WORTH STATEMENT – ASSETS AND LIABILITIES 58. Please list all assets, tangible and intangible, in which a direct or indirect interest is held by you, your spouse or your dependent children. For each line item, list both the cost of the asset and the present market values as of the date of this statement unless this cannot reasonably be done, in which case any special valuation date should be noted in the column provided. Detail each line entry on the appropriate schedule.ASSET (A)* (B)** (X)*** 1. Cash a) On Hand b) In bank (Schedule A) 2. Loans, Notes and Other Receivables (Schedule B) 3. Securities (Schedule C) 4. Real Estate Interests (Schedule D) 5. Cash Value Life Insurance (Schedule E) 6. Cash Value Pension/Retirement Funds (Schedule F) 7. Furniture and Clothing (Reasonable Estimate) 8. Vehicles (Schedule G) 9. Other (Schedule H) TOTAL ASSETS(A)* COST AT DATE ACQUIRED OR PURCHASED (B)** CURRENT MARKET VALUE (X)*** SPECIAL VALUATION DATE, IF ANY |
純資産計算書 資産と負債 58.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が、直接又は間接的な持分を保有する、有形及び無形の全ての資産を記載すること。 資産の各項目ごとに、当該資産の取得価格と本報告書の日付時点での市場価格の両方を記載し、市場価格が合理的に算定出来ない場合には特別な査定を行った日付を所定の欄内に注記する。 所定の別添に各項目の詳細を記載すること。資産 (A)取得・購入価格 (B)市場価格 (C)特別査定日 1.現金 a)手持ち現金 b)銀行預金 (別添A) 2.貸付金、手形及びその他の債権 (別添B) 3.有価証券 (別添C) 4.不動産持分 (別添D) 5.生命保険の現在金銭価値（解約返戻金） (別添E) 6.年金・退職基金の現在金銭価値（積立金） (別添F) 7.家具及び衣類（合理的な見積もり） 8.車両 (別添G) 9.その他 (別添H) 合計 *取得又は購入した日の価格 **現在の市場価格 ***特別査定の日（ある場合） |
資産情報 |
| 59. Please list all liabilities of you, your spouse and your dependent children. Enter the amount as of the date of this statement. Detail each line entry on the appropriate schedule.
LIABILITY (C)* (D)** NET WORTH 16. Contingent Liabilities (Schedule O) Date of Statement |
59.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が保有する全ての負債を記載すること。本報告書の日付時点での金額を記載すること。所定の別添に各項目の詳細を記載すること。 負債 (C)元金 (D)現在残高 10.支払手形 (別添I) 11.借入金その他の債務 (別添J) 12.未払税金 (別添K) 13.不動産に係る抵当権、リーエン(別添L) 14.保険/年金に係る負債 (別添M) 15.その他の負債 (別添N) 負債合計 *負債の元金 **負債の現在残高純資産 総資産（B） － 総負債（D）16.偶発債務 (別添O)作成日 申請書を提出すべき者以外の者がこの書面を記載した場合には、その者の住所、氏名、電話番号を記載すること。氏名 住所 |
負債情報 純資産情報 偶発債務 |
| SCHEDULE “A” - CASH IN BANK 60. List below all bank accounts (checking, savings, time deposits, certificates of deposit, money market funds, etc.) foreign and domestic, maintained by you, your spouse or dependent children. Identify with an asterisk (*) any check writing accounts held with brokerage houses, insurance companies, etc.NAME AND ADDRESS OF INSTITUTION NAME OF PERSON(S) AND TAX IDENTIFICATION NUMBER(S) APPEARING ON ACCOUNT ACCOUNT NUMBER INTEREST RATE(%) GENERAL NATURE OF ACCOUNT DATE OF BALANCE BALANCE TOTAL CURRENT BALANCE |
別添A－預金 60.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が保有する国内外の全ての銀行口座（小切手口座、預貯金口座、定期預金、預金証書、市場金利連動型投資信託（MMF）等）を記載すること。証券会社、保険会社等にある小切手の口座はアスタリスクで識別すること。金融機関の名称と所在地 口座名義人の氏名及び納税者番号口座番号 利率（％） 口座の種類 残高確認日 残高 合計現在残高 |
預金 |
| SCHEDULE “B” -LOANS, NOTES AND OTHER RECEIVABLES 61. List below all loans, notes and other receivables held by you, your spouse or dependent children.CHECK IF HELD BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD NAME AND ADDRESS OF DEBTOR INTEREST RATE (%) ORIGINAL LOAN AMOUNT TOTAL ORIGINAL LOAN AMOUNT(S) ORIGINAL DATE OF LOAN/NOTE RECEIVABLE TOTAL PAYMENTS DATE DUE NATURE OF ADVANCE AND NATURE OF SECURITY, IF ANY (INDICATE IF UNSECURED) CURRENT BALANCE TOTAL CURRENT BALANCE |
別添B－貸付金、手形その他の債権 61.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が保有する全ての貸付金、手形債権及びその他の債権を記載すること。 配偶者又は被扶養者である子が保有している場合はチェックを付す。 利率（％） 貸付の元本 貸付元本の合計 当初貸付日、受領した手形の振出日 合計返済金額 返済期日 前受金や担保がある場合はその内容 （無担保の場合はその旨を記載） 現在の残高 現在の合計残高 |
貸付金、受取手形、その他の債権 |
| SCHEDULE “C” -SECURITIES 62. Provide the information in the table below for all stocks, bonds, mutual funds, commodity accounts, options, warrants, etc., held or controlled by you, your spouse or dependent children in any jurisdiction. Whenever interest exists through a mutual fund or holding company, the individual stocks or bonds held by such mutual fund or holding company need not be listed; whenever such interest exists through a beneficial interest in a trust, the securities held in such trust shall be listed if you, your spouse or dependent children have knowledge of what securities are so held.INDICATE PUBLICLY TRADED SECURITIES BY AN ASTERISK( * ). NUMBER OF SECURITIES OR CONTRACTS HELD CHECK IF HELD BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD TYPE OF SECURITY NAME OF ISSUING COMPANY OR GOVERNMENT AGENCY/ORGANIZATION MARKET VALUE AT TIME OF ACQUISITION DATE OF AND PRICE AT PURCHASE TOTAL PURCHASE PRICE % OF OWNERSHIP IF GREATER THAN 5% REGISTERED OWNER DATE OF VALUATION CURRENT MARKET VALUE TOTAL CURRENT MARKET VALUE |
別添C－証券 62.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が、いずれかの管轄において、保有又は管理する全ての株式、債券、ミューチャルファンド（open-end型投資信託）、商品取引口座、オプション、ワラント等について、以下の表に記載すること。 上記持分を、ミューチャルファンド又は持分保有会社を経由して保有している場合には、それらのファンドや保有会社により保有されている個々の株式又は債権について記載する必要はない。 それらの持分が信託の受益権である場合で、申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が当該信託が保有する証券を承知している場合は、それらの証券を記載すること。公開有価証券は＊を付すこと。保有されている証券又は契約の数証券の種類 証券の発行会社又は政府機関・組織の名称取得時の市場価格 取得年月日、取得価格 合計取得価格 5%超の保有の場合、その保有割合 登録名義人 評価年月日 現在の市場価格 現在の合計市場価格合計 |
有価証券 |
| SCHEDULE “D” -REAL ESTATE INTERESTS 63. Indicate below the location, size, general nature, acquisition date and other information requested regarding any real property in any jurisdiction in which any direct, indirect, vested or contingent interest is held by you, your spouse or dependent children, along with the names of all individuals or entities who share a direct, indirect, vested or contingent interest therein.CHECK IF HELD BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILDADDRESS PARCEL/LOT NUMBER LOT SIZE/STAND NO./SQUARE FOOTAGE OF BUILDING TYPE OF PROPERTY DATE ACQUIRED/DOWN PAYMENT INDIVIDUALS OR ENTITIES SHARING INTEREST (INCLUDE % OF OWNERSHIP FOR EACH) PURCHASE PRICE OF % OWNED TOTAL PURCHASE PRICE MONTHLY RENTAL INCOME, IF ANY ESTIMATED MARKET VALUE OF % OWNED TOTAL CURRENT MARKET VALUE |
別添D－不動産持分 63.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が、いずれかの管轄において、直接若しくは間接的に、又は既得若しくは偶発的に、保有している不動産の持分について、所在地、地積、全体的性質（地目等）、取得日、その他の情報を、共有する全ての個人及び事業体の名称とともに以下に記載すること。配偶者又は被扶養者である子が保有している場合はチェックを付す。不動産の所在地、納税査定用番号、区画・街区番号 土地面積、家屋番号、床面積 不動産の種類 取得年月日、頭金 共有持分を有する個人又は事業体 （不動産ごとに所有割合(%)を記載すること） 所有割合(%)に係る購入価格 購入価格合計 各月の賃貸所得（ある場合） 所有割合(%)に係る市場価格 合計市場価格 |
不動産持分 |
| SCHEDULE “E” - CASH - VALUE LIFE INSURANCE 64. Indicate below the information requested with regard to the cash value of all life insurance policies held by you, your spouse or your dependent children. CHECK IF HELD BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILDDATE PURCHASED INSURANCE CARRIER POLICY NUMBER BENEFICIARY(IES) FACE VALUE ANNUAL PREMIUM PAYMENTS CASH SURRENDER VALUE TOTAL CASH SURRENDER VALUE EFFECTIVE DATE OF CASH SURRENDER VALUE |
別添E -生命保険の現在金銭価値 64.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が保有する全ての生命保険の現在金銭価値（解約返戻金）を記載すること。 配偶者又は被扶養者である子が保有している場合はチェックを付す。 購入年月日 保険会社 保険証券番号 保険金受取人 額面金額 年間支払保険料 現在金銭価値（解約返戻金） 現在金銭価値（解約返戻金）の合計 現在金銭価値の計算基準日 |
生命保険 |
| SCHEDULE “F” - CASH VALUE - PENSION/RETIREMENT FUNDS 65. Indicate below the information requested with regard to the cash value of all retirement/investment/pension funds* held by you or your spouse. CHECK IF HELD BY SPOUSE TYPE OF FUND TYPE OF SECURITIES HELD AND ACCOUNT NUMBER, IF ANY EMPLOYER/INSTITUTION CUMULATIVE EMPLOYEE CONTRIBUTION TOTAL CUMULATIVE EMPLOYEE CONTRIBUTION CUMULATIVE EMPLOYER CONTRIBUTION CURRENT CASH VALUE TOTAL CURRENT CASH VALUE EFFECTIVE DATE OF CASH VALUE *If you are filing this application in the United States, the information is to include IRA, 401K and KEOGH plans. |
別添F-年金・退職基金の現在金銭価値 65.申請書を提出すべき者又はその配偶者が保有する全ての退職基金/投資基金/年金基金の現在金銭価値を記載すること。配偶者保有の場合はチェックを付す。 基金の種類 保有している証券及び口座番号（ある場合）雇用主/機関 従業員の累計積立額 従業員の累計積立総額雇用主の類型積立額 現在金銭価値 現在金銭価値総額 金銭価値評価基準日 |
年金 退職基金 |
| SCHEDULE “G” - VEHICLES 66. Indicate below the information requested with regard to all vehicles owned or leased by you, your spouse, or your dependent children. CHECK IF HELD BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD TYPE OF VEHICLE SPECIFY IF OWNED OR LEASED* DATE OF PURCHASE/LEASE MODEL YEAR MAKE/ MODEL OF VEHICLE COST** TOTAL COST OF VEHICLES IF OWNED, CURRENT MARKET VALUE TOTAL CURRENT CASH VALUE *If leased, specify in this column the length of the lease, total lease costs, down payments, monthly payments and number of payments over the life of the lease. **If leased, enter the sum of the down payment plus monthly payments to date as the total cost. |
別添G –車両 66.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が所有又はリースしている全ての車両について記載すること。 配偶者又は被扶養者である子が保有している場合はチェックを付す。 種類（車種） 所有又はリースの区分 購入又はリースの年月日 年式 型式/モデル 取得価格 合計取得価格 現在の市場価格（所有の場合） 合計現在市場価格 *リースの場合、リース期間、総リース費用、頭金、月払の金額及び全期間における支払回数を記載すること。 **リースの場合、これまでの月払合計額と頭金との合計額を記載すること。 |
車両 |
| SCHEDULE “H” - OTHER ASSETS 67. List below the information requested regarding all other assets, including any business investments in which any direct, indirect, vested or contingent is held by you, your spouse or your dependent children. Business interests should include, but not be limited to, joint ventures, partnerships, sole proprietorships, corporations and LLCs. Other assets should include, but not be limited to, art collections, coin collections, and antiques.CHECK IF HELD BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD NATURE OF ASSET DATE OF ACQUISITION COST TOTAL COST(S) OF OTHER ASSETS % OF OWNERSHIP INTEREST DATE OF VALUATION CURRENT MARKET VALUE TOTAL CURRENT MARKET VALUE OF OTHER ASSETS |
別添H-その他の資産 67.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が、直接若しくは間接に、又は既得若しくは偶発的に、持分を保有する事業上の投資を含むその他の資産を記載すること。 事業上の投資には、合弁事業、パートナーシップ、個人事業体、法人及び有限責任会社が含まれ、かつこれらに限定されない。その他の資産には、収集美術品、収集コイン及びアンティークが含まれ、かつこれらに限定されない。配偶者又は被扶養者である子が保有している場合はチェックを付す。 資産の内容 取得年月日 所得価格 合計所得価格 所有権の割合（％） 評価年月日 現在市場価格 現在市場価格の合計 |
その他の資産 |
| SCHEDULE “I” - NOTES PAYABLE 68. List below the information requested with regard to all notes payable for which you, your spouse or dependent children are obligated.CHECK IF OWED BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD NAME & ADDRESS OF CREDITOR ACCOUNT NUMBER, IF ANY DATE INCURRED DUE DATE INTEREST RATE (%) AMOUNT OF PERIODIC PAYMENT/PAY PERIOD ORIGINAL AMOUNT OF NOTE TOTAL ORIGINAL AMOUNT OF NOTES PAYABLE NATURE OF SECURITY, IF ANY TOTAL PAYMENTS OUTSTANDING AMOUNT OF LIABILITY TOTAL AMOUNT OF OUTSTANDING NOTES PAYABLE |
別添I–支払手形 68.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が支払義務を負う支払手形に関する情報を記載すること。配偶者又は被扶養者である子が義務を負う手形の場合はチェックを付す。口座番号（ある場合） 発生年月日（手形取引日） 支払期日 利率（％） 定期支払額の合計/支払期間 手形の元金（額面金額） 手形の元金の合計 担保の内容（ある場合） 支払額の合計 未払負債額 未払負債額の合計 |
支払手形 |
| SCHEDULE “J” -LOANS AND OTHER PAYABLES 69. List below the information requested with regard to all accounts payable (include lines of credit, installment loans, revolving charge accounts and any other accounts) for which you, your spouse or your dependent children are obligated. CHECK IF OWED BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD NAME & ADDRESS OF CREDITOR ACCOUNT NUMBER, IF ANY DATE OPENED OR INCURRED DUE DATE INTEREST RATE (%) NATURE OF ACCOUNT ORIGINAL AMOUNT OF LIABILITY TOTAL ORIGINAL AMOUNT OF LIABILITY NATURE OF SECURITY, IF ANY TOTAL PAYMENTS CURRENT AMOUNT OUTSTANDING TOTAL AMOUNT OF OUTSTANDING LOANS AND OTHER PAYABLES |
別添J –借入その他の債務 69.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が支払義務を負う全ての買掛債務（クレジットライン、分割払借入、リボルビング支払勘定ほかその他の勘定を含む）について、以下に記載すること。 配偶者又は被扶養者である子が負う負債の場合はチェックを付す。 債権者の氏名及び住所 口座番号（ある場合） 開設または発生年月日 支払期日 利率（％） 口座の内容 負債の元金 負債の元金の合計金額 担保の内容（ある場合） 支払額の合計 現在の残高 現在の残高の合計 |
借入金 |
| SCHEDULE “K” - TAXES PAYABLE 70. List below the information requested with regard to all taxes payable for which you, your spouse, or your dependent children are obligated. Only real estate and income taxes need to be included.CHECK IF OWED BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD TAXING AUTHORITY NATURE OF TAX DATE AND AMOUNT OF ORIGINAL OBLIGATION TOTAL ORIGINAL TAX OBLIGATION(S) FINES, PENALTIES AND INTEREST, IF ANY TOTAL AMOUNT DUE TOTAL AMOUNT OF TAXES PAYABLE |
別添K–未払税金 70.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が納税義務を負う全ての未払税金を記載すること。 不動産税及び所得税についてのみ記載のこと。 配偶者又は被扶養者である子が負う税金の場合はチェックを付す。税務当局 税の内容（税目） 発生年月日及び当初税額 当初税額合計 罰金、加算税及び利子税（ある場合） 未払税額合計（各税目等ごと） 合計未払税額 |
未払税金 |
| SCHEDULE “L” - MORTGAGES OR LIENS PAYABLE ON REAL ESTATE 1. List below the information requested with regard to all mortgages or liens due and owing on real estate for which you, your spouse or your dependent children are obligated.CHECK IF OWED BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD NAME AND ADDRESS OF MORTGAGEE OR LIEN HOLDER ACCOUNT NUMBER DATE INCURRED ORIGINAL AMOUNT OF LIABILITY TOTAL ORIGINAL MORTGAGES OR LIENS PAYABLE ON REAL ESTATE DESCRIPTION/ADDRESS OF REAL ESTATE TERM OF MORTGAGE/INTEREST RATE (%) AMOUNT OF PERIODIC PAYMENT/PAY PERIOD CURRENT MORTGAGE BALANCE TOTAL MORTGAGES OR LIENS PAYABLE ON REAL ESTATE |
別添L-不動産に係る抵当権、リーエン 71.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が負う不動産に設定された全ての抵当権又はリーエンで、支払期限に達しかつ未払になっているものについて記載すること。 配偶者又は被扶養者である子が負う負債の場合はチェックを付す。 抵当権又はリーエンの権利者の氏名及び住所 口座番号 発生年月日 負債元本額 負債元本合計額不動産の内容及び所在地 抵当権/利率（％）の条件 定期支払合計金額、支払期間現在の抵当残高 不動産に係る抵当又はリーエンの金額の合計金額 |
抵当権 リーエン |
| SCHEDULE “M” -LOANS AGAINST INSURANCE/PENSION PLANS 72. List below the information requested with regard to all loans against life insurance policies, pension plans, etc., taken by you, your spouse or your dependent children. CHECK IF OWED BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD INSURANCE CARRIER/PENSION PLAN PURPOSE OF LOAN ORIGINAL AMOUNT OF LOAN TOTAL ORIGINAL LIABILITY INSURANCE/ PENSION LOANS INTEREST RATE(%) DATE OF LOAN PERIODIC PAYMENT AMOUNT/PAY PERIOD CURRENT LOAN BALANCE TOTAL AMOUNT OUTSTANDING INSURANCE/PENSION LOANS |
別添M-保険・年金制度からの借入 72.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子により行われた、生命保険契約、年金制度等からの全ての借入について記載すること。 配偶者又は被扶養者である子が負う負債の場合はチェックを付す。 保険事業者、年金制度 借入目的 借入元本 借入元本の合計額利率（％） 借入年月日 定期支払合計額、支払期間 現在借入残高 現在借入残高の合計額 |
借入金（その他） |
| SCHEDULE “N” -ANY OTHER INDEBTEDNESS 73. List below the information requested with regard to any other indebtedness for which you, your spouse or your dependent children are obligated. CHECK IF OWED BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD NAME AND ADDRESS OF CREDITOR INTEREST RATE (%) DESCRIPTION OF LIABILITY, TYPE OF OBLIGATION AND NATURE OF SECURITY, IF ANY DUE DATE AMOUNT OF PERIODIC PAYMENT/PAY PERIOD ORIGINAL AMOUNT OF LIABILITY TOTAL ORIGINAL AMOUNT OTHER INDEBTEDNESS OUTSTANDING AMOUNT OF INDEBTEDNESS TOTAL AMOUNT OUTSTANDING OTHER INDEBTEDNESS |
別添N-その他の負債 73.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が義務を負っている全てのその他の負債について記載すること。 配偶者又は被扶養者である子が負う負債の場合はチェックを付す。 債権者の住所氏名 利率(%) 負債の内容、債務の種類及び担保の内容（ある場合） 支払期日 定期支払合計金額、支払期間負債元本額 負債元本合計額 現在負債残高 現在負債残高合計額 |
その他の負債 |
| SCHEDULE “O” -CONTINGENT LIABILITIES 74. List below the information requested with regard to all contingent liabilities for which you, your spouse or your dependent children are obligated. CHECK IF OWED BY SPOUSE OR DEPENDENT CHILD NAME AND ADDRESS OF CONTINGENT CREDITOR DATE INCURRED ACCOUNT NUMBER PRIMARY DEBTOR DESCRIPTION OF OBLIGATION INCLUDING NATURE OF SECURITY, IF ANY ORIGINAL AMOUNT OF CONTINGENT OBLIGATION TOTAL ORIGINAL CONTINGENT LIABILITIES CURRENT AMOUNT OF CONTINGENT OBLIGATION TOTAL AMOUNT OF OUTSTANDING CONTINGENT LIABILITIES |
別添O–偶発債務 74.申請書を提出すべき者、その配偶者又は被扶養者である子が義務を負うことになる全ての偶発債務について記載すること。 配偶者又は被扶養者である子が負う偶発債務の場合はチェックを付す。 債権者の氏名及び住所偶発債務の発生年月日 口座番号 主たる債務者 担保（ある場合）の内容などの債務の内容 偶発債務の元本額 偶発債務の元本の合計額 現在の偶発債務額 現在の偶発債務合計額 |
偶発債務 |