個人経歴開示フォーム－２【Merlion】
ご挨拶
Masaです。
今回は、申請者の国籍、住居、親族等の基本的な情報を尋ねる設問群です。
複数管轄権個人経歴開示フォーム(MJPHDF)の記載内容（No1～No11）
今回はMJPHDFの設問の１から１１です。
設問の内容は下表のとおりですが、左から英語の原文、日本文を記載し、左の備考欄に設問項目や対象となる期間を簡記しています。
この設問の範囲内で注意すべき部分は申請者が離婚している場合の４と５です。円満に離婚できずに慰謝料でもめていたり、決められた慰謝料や養育費が支払われていない場合、英米ではカジノ免許の審査に限らず厳しい判断がなされることが多いのですが、その事実関係を確認するための設問です。
４３の設問で給料差押えの有無を尋ねていますが主な狙いは同じです。また親族について細かく尋ねる設問が続いていますが、これは身内に反社会的な人物がいないかチェックするための情報収集で、かつてのラスベガスでの身内を利用した不正の在り方から親族について詳細に尋ねる設問となっています。
なお、かつてラスベガスのカジノで辣腕を振るったローゼンタールという実在の人物をモデルにロバート・デニーロが主演を演じた「カジノ」という映画では当時のカジノ社会で横行した賄賂・窃盗・暴力事件などの実態がリアルに描かれており参考になります。
| 原文 | 日本文 | 備考 |
| 1. Of what country are you a citizen? 1. Date of birth: 2. Place of birth: 3. Country of birth: |
1.どの国に帰属する国民か（国籍） 1.出生年月日 2.出生の場所 3.出生国 |
国籍 生年月日 出生場所 出生国 |
| 2. Have you ever been issued a passport? If yes, provide the following information about your passport(s): PASSPORT NUMBER COUNTRY OF ISSUE PLACE ISSUED DATE ISSUED EXPIRATION DATE |
2.パスポートを発行してもらったことがあるか。 該当する場合は以下の情報を提供すること。 番号 発行国 発行地 発行年月日 有効期限 |
パスポート情報 |
| RESIDENCE DATA 3. Beginning with your current residence(s) and working backward, provide the following information with respect to each place where you have lived (including residences while attending college or while in military service) during the past fifteen (15) years or since the age of 18, whichever is less. DATES (FROM: (MO/YR) TO:(MO/YR)) ADDRESS (NO., STREET, APT#/FLAT#, CITY/TOWN, STATE/PROVINCE, COUNTRY & ZIP/POSTAL CODE) OWN OR RENT NAME, ADDRESS & TELEPHONE NO. OF LANDLORD OR MORTGAGE/BOND HOLDER, IF KNOWN |
住居情報 3.現在の住居から遡る順序で、過去15年間又は18歳の時から現在までのうちの短い方の期間について、これまでに居住した場所（大学在学時や兵役中の住居も含む）それぞれについて以下の情報を提供すること。 年月日 居住開始（月/年） 居住終了（月/年） 住所 （番地、通り、アパート番号/フラット番号、市/町、州、郵便番号） 所有又は賃借 貸主又は抵当権者の氏名、住所、電話番号（分かる場合） |
住居情報 （過去15年∩18歳～) |
| FAMILY/SOCIAL DATA 4. What is your current marital status: Single Married Legally Separated Divorced Widow/Widower Engaged How many times have you been married? A. CURRENT MARRIAGE Provide the information below regarding your current marriage and spouse: Date of Marriage: Where Married: (CITY/TOWN COUNTY STATE/PROVINCE COUNTRY) Name of Spouse: (FIRST MIDDLE MAIDEN) Spouse’s Occupation: Date of Birth: (DAY MONTH YEAR) Place of Birth: (CITY/TOWN STATE/PROVINCE COUNTRY) Home Address: (STREET CITY/TOWN STATE/PROVINCE ZIP/POSTAL CODE) Telephone Number: (AREA CODE NUMBER) B. PREVIOUS MARRIAGES Provide the information below regarding your previous marriages: (Do NOT include current spouse.) NAME OF FORMER SPOUSE(S) (INCLUDE MAIDEN NAME, IF APPLICABLE) DATE AND PLACE OF MARRIAGE DATE OF BIRTH IF ANNULLED, SEPARATED OR DIVORCED, INDICATE DATE AND JURISDICTION WHERE SUCH ACTION WAS TAKEN DOCKET/CASE # OF DIVORCE ACTION (IF KNOWN) PRESENT ADDRESSES OF FORMER SPOUSE(S) (NO., STREET, APT#/FLAT#, CITY/TOWN, STATE/PROVINCE, COUNTRY, ZIP/POSTAL CODE) |
家族/社会的情報 ４．現在の婚姻状況 独身 既婚 法律上の別居 離婚 寡婦/寡夫 婚約中 結婚回数 A現在の婚姻 現在の婚姻と配偶者に関して、以下の情報を提供すること。 婚姻日 婚姻の場所 配偶者氏名配偶者の職業 配偶者の生年月日 配偶者の出生地 配偶者の自宅の住所 配偶者の電話番号 B以前の婚姻 以前の婚姻に関して以下の情報を提供すること。 （現在の配偶者は含めない） 以前の配偶者の氏名 （可能ならば旧姓も記載） 婚姻年月日及び婚姻の場所 生年月日 婚姻無効、法的別居は離婚の場合には、それらに係る訴訟がなされた日付と管轄区域を記載すること。離婚訴訟に係る事件記録簿/事件番号（分かる場合） 以前の配偶者の現在の住所 |
婚姻情報 （現在及び過去） |
| 5. a. In the chart below, list the names of all your children, stepchildren and adopted children and the amount of support, if dependent. Also list all other persons who you are supporting or contributing to the support of, and provide the amount of support. NAME DATE OF BIRTH BIRTH PLACE ADDRESS (NO., STREET, APT., CITY, STATE, COUNTRY, ZIP CODE) AMT. OF SUPPORT (IF A DEPENDENT) 5. b. Please mark the appropriate response regarding your child support obligations: □ I am not subject to a court order for the support of a child. □ I am subject to a court order for the support of one or more children and am in compliance with a plan approved by the public agency/court enforcing the order for the repayment of the amount owed pursuant to the order (indicate amount in 5a. above); or □ I am subject to a court order for the support of one or more children and am NOT in compliance with the order or a plan approved by the public agency/court enforcing the order for the repayment of the amount owed pursuant to the order. Identify the public agency/court responsible for enforcing the child support order: Name Address Contact Person |
5.a.子、継子、養子全員の氏名と扶養している場合には養育費の総額を記載すること。さらにそれら以外で支援や援助している者についても、その全ての氏名及びその総額を記載すること。 氏名 生年月日 出生地 住所5.b.子供の扶養義務に関し適切に回答（マーク）のこと。 □ 子供の扶養に関して裁判所命令に服していない。 □ 一人以上の子供の扶養に関して裁判命令に服しており、その命令に基づく未払額（総額は5a.に記載のこと）に係る返済命令を執行する公的機関/裁判所が承認した計画に従っている。 □一人以上の子供の扶養に関して裁判命令に服しており、その命令に基づく未払額（総額は5a.に記載のこと）に係る返済命令を執行する公的機関/裁判所が承認した計画に従っていない。 子供の扶養に係る命令の執行に係る公的機関/裁判所を記載すること。 名称 住所 担当者 |
子の氏名 養育費 扶養義務履行状況 |
| 6. List names, residence addresses, dates of birth, and most recent occupations of parents, parents-in-law, former parents-in-law* , or legal guardians, living or deceased. If retired or deceased, list last address and occupation:
NAME |
6.父母、義父母、前義父母又は法定後見人について、生死に関わらず、氏名、自宅住所、生年月日、直近の職業を記載すること。退職又は死亡している場合には最後の住所と職業を記載する。
氏名 電話番号 |
父母 |
| 7. List names, dates of birth, home addresses and phone numbers, and the most recent occupations of brothers and sisters and of their respective spouses: NAME (INCLUDE MAIDEN) Sibling: Spouse: DATE OF BIRTH ADDRESS (NO., STREET, APT#/FLAT#, CITY/TOWN, STATE/PROVINCE, COUNTRY, ZIP/POSTAL CODE) PHONE NUMBER OCCUPATION |
7.兄弟姉妹及びそれらの配偶者の氏名、生年月日、自宅住所及び直近の職業を記載すること。 氏名 （旧制を含む） 兄弟 配偶者 生年月日 住所電話番号 職業 |
兄弟姉妹 |
| MILITARY SERVICE DATA 8. Have you ever served in a military organization of any country or have you been an active or inactive member of a reserve force of any country? If yes, provide the following information: Country of Service: Branch of Service: Service Serial #: Highest Rank Held: Period(s) of Active Service: From: To: |
兵役情報 8.いずれかの国の軍事機関に勤務したことがあるか。又は、現役・退役を問わず、いずれかの国の予備部隊に属したことがあるか。 該当する場合は、以下の情報を提供すること。 兵役をした国 兵役をした部門 兵役の整理番号 最高階級 兵役期間 |
兵役情報 （全期間） |
| 9. Date and type of discharge or separation (Honorable, Dishonorable, Honorable Conditions, Medical, etc.) from Military Service(s): Date of each discharge/separation: Type of discharge(s): Attach a copy of your military records* labeled as Exhibit 9M. If unavailable, attach a copy of a letter to the appropriate branch of the military requesting a copy of your military records* labeled as an Exhibit 9M. If in reserves, please attach a copy of your discharge papers. *In the United States, a military record is called a DD214. If you have served in the U.S. military, you should provide a copy of this record. If your military service was in another country, you should provide a copy of whatever official documentation was provided to you at the time of your discharge. |
9.兵役からの解任又は除隊（名誉、不名誉、条件付名誉、病気等）の日付と形態について
解任/除隊年月日 |
兵役からの解任又は除隊の形態（全期間） |
| 10. Have you ever been tried by military court martial or have you had charges** filed against you? If yes, complete the following chart: NATURE OF CHARGE OR ARREST DATE AND LOCATION OF CHARGE OR ARREST NAME OF MILITARY ORGANIZATION FILING CHARGES DISPOSITION (CONVICTED, ACQUITTED, DISMISSED, PLEADING, ETC.) SENTENCE ** Charges filed against you by the military authorities in any country would fall under the Code of Military Justice applicable to that jurisdiction. In the United States, this means any charges filed against you under Article 15 of the Uniform Code of Military Justice (summary court, deck court, captain’s mast, company punishment, etc.) |
10.これまで軍事裁判所で裁かれ又は起訴されたことがあるか。
起訴又は逮捕の内容 処分 判決 |
軍事裁判の有無（全期間） |
| EDUCATIONAL DATA 11. Beginning with secondary school (high school), provide the information listed below with respect to each school, college, graduate or post graduate school you have attended. DATES FROM: (MO/YR) TO: (MO/YR) NAME AND ADDRESS OF SCHOOL, TRAINING PROGRAM, ETC. DESCRIPTION OF EDUCATION PROGRAM LIST ANY DEGREE OR CERTIFICATION ATTAINED GRADUATED YES OR NO |
教育情報 11.中等教育（高等学校）以降在学した全ての学校（school）、大学（college）、大学院（graduate or post graduate school）に関して、以下の情報を提供すること。 開始年月 終了年月 学校名、所在地、訓練プログラム等 教育プログラムの詳細 取得した学位や終了証明 卒業の有無 |
教育情報 （中等学校以降） |